Cuestionario preventivo de acceso al ITSSNA

AVISO DE PRIVACIDAD: EL PRESENTE CUESTIONARIO TIENE COMO OBJETIVO ESTABLECER UN CONTROL DE ACCESO A LA INSTITUCIÓN CON EL FIN DE PREVENIR Y EVITAR CONTAGIOS DE COVID - 19. LOS DATOS RECOLECTADOS SOLO TIENEN EL FIN SEÑALADO Y SERÁN TRATADOS CON ÉTICA Y RESPONSABILIDAD. AGRADECEMOS QUE RESPONDAS CON TOTAL HONESTIDAD.
No. de control
Nombre Completo
Domicilio
Correo Electrónico
Teléfono
Carrera
Semestre
¿En los últimos 7 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre
Tos seca
Dolor de cabeza
Dificultad para respirar
Dolor articular
Ardor Faríngeo
Escurrimiento nasal
Ojos irritados
Dolor de tórax
Durante los últimos 7 días, ¿Ha estado en contacto con personas con COVID-19?